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Ihre Löwen-Apotheke in Annaberg Buchholz

Fragebogen zur Impfberatung

Löwen - Apotheke Annaberg-Buchholz
Bitte nehmen Sie sich etwas Zeit, um den Fragebogen möglichst vollständig auszufüllen. Sie erhalten dann von uns ausführliche Informationen zu Ihrer Reise.

Ihr Reiseziel:

Name:
Vorname:
Abreisedatum:
Rückreisedatum:
Ihr E-Mail-Adresse:
Körpergewicht (kg):	(Wird benötigt, um die korrekte Malariaprophylaxe zu errechnen)
Ihr Alter (Jahre):	(Kinder und Senioren benötigen teilweise andere Medikamente)

Bitte nehmen Sie sich etwas Zeit für unseren Fragebogen!

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechend ankreuzen!

Ihre Berufliche Reiseaktivitäten

UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
Jäger auf Safari/Tierpfleger oder Wildhüter
Arzt, Pflegepersonal
keine Angabe

Ihre Urlaubsaktivitäten

Lange ausgedehnte Sonnenbäder
Tauchen
Fliegen
Drachenfliegen etc.
keine Angabe

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

Darminfektion
chronische Erkrankung
Epileptiker/Neigung zu Krampfanfällen
etinopathie und Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)
Erkrankungen des Blutbildenden Systems
Gerinnungsstörungen
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogennasemangel
Hirnschädigungen bei Kindern
Hühnereiweissallergie
Leberfunktionsstörungen
Myastenia gravis
Nieren und Lebererkrankungen
Nierenfunktionsstörungen
Porphyrie
Psoriasis
psychische Störungen
keine Angabe

Nemen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente?

Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
Antikonzeptiva (Pille)
Betablocker
Chininpräperate
Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)
Digoxin
H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
HIV-Medikation
Mineralstoffpräperate (Eisen, Calzium, usw.)
orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
Antidepressiva
keine Angabe

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?

Choleraimpfung
Diphterieimpfung
FSME-Impfung
Gelbfieberimpfung
Hepatitis A-Impfung
Hepatitis B-Impfung
Japanische Enzephalitis-Impfung
Meningokokken-Meningitis-Impfung
Poliomyelitis-Impfung(parenteral)
Tetanusimpfung
Tollwutimpfung
Typhus-Impfung (parenteral)
Grippe-Impfung
Masern-Mumps Röteln-Impfung
keine Angabe

Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen?

Reine Städte- oder Geschäftsreise
Luxusreise-Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard
Pauschalreise / Niedriger Hotelstandard
Camping, Trekking, Abenteuerurlaub
Intensiver Kontakt mit Einheimischen
keine Angabe

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?

Schwangerschaft
keine Angabe

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Öffnungszeiten